谈话时间                 谈话地点                   

谈 话 人                  记 录 人                   

被谈话人姓名             性别     籍贯     民族        政治面貌          入党时间            文化程度         

单位和职务                                          

是否公务员      职级           任现职时间             

家庭住址                                             

身份证号                    联系电话                 

谈话内容:

被谈话人意见:

被谈话人签名：